کد فرم: I.F.OP.0 0 7.0 2

تاریخ:

فرم استشهادنامه

این قسمت اوسط پذیرنده تکمیل می گردد


اینجانب فرزند به کد ملی

که در صنف در فروشگاه از تاریخ تا تاریخ

به آدرس پستی

تلفن تلفن همراه تلفن منزل

نشانی منزل

فعالیت دارم، بدینوسیله معرفین و گواهان خود را در خصوص اطلاعات فوق، به شرح ذیل معرفی می نمایم.

مهر و امضاء پذیرنده

این قسمت توسط گواهان/ معرفین تکمیل می گردد


اینجانب فرزند به کد ملی

واقع در آدرس پستی:

تلفن ثابت:

تلفن همراه

معتبر بودن صنف/ محل کسب پذیرنده فوق را گواهی می نمایم

امضا و اثر انگشت گواه/ معرف اول


اینجانب فرزند به کد ملی

واقع در آدرس پستی:

تلفن ثابت:

تلفن همراه

معتبر بودن صنف/ محل کسب پذیرنده فوق را گواهی می نمایم

امضا و اثر انگشت گواه/ معرف دوم